Persistencia Do Canal Arterial Artigo?

O que ocorre com o canal arterial após o nascimento?

O que ocorre com o canal arterial após o nascimento? Após o nascimento deve ocorrer o fechamento funcional do canal arterial dentro das primeiras 24 a 48 horas e o fechamento anatômico, entre 2 a 3 semanas. Sua persistência, em um coração estruturalmente normal, em criança nascida a termo, após o 3º mês de vida é anormal.
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Qual a importância do canal arterial?

Persistência do canal arterial em recém-nascidos prematuros

EDITORIAIS Persistência do canal arterial em recém-nascidos prematuros Nelson Itiro Miyague Professor titular, Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR). Professor adjunto, Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR

O canal arterial é um largo vaso que comunica a artéria pulmonar com a aorta no feto. É uma estrutura de grande importância nesse período da vida, pois uma maior porção do débito ventricular combinado passa através dessa comunicação à aorta descendente e à placenta.

Isso se deve ao maior volume ejetado pelo ventrículo direito e à pequena quantidade de sangue direcionado aos pulmões. Esse sangue contém uma pressão de oxigênio menor que o da aorta 1, O fechamento funcional do canal arterial no recém-nascido a termo ocorre com 12 a 15 horas de vida, e o permanente, com 5 a 7 dias, alcançando, em alguns casos, até o 21º dia.

No prematuro, o canal arterial permanece aberto por um período mais prolongado, e a freqüência da persistência do canal arterial é proporcionalmente maior quanto mais imaturo for o recém-nascido. Afiune et al.2, em artigo publicado nesta edição, confirmam esses dados, mostrando uma freqüência de 58,8% em recém-nascidos com peso inferior a 1.000 g e de 25%, com peso superior a esse valor.

• O mecanismo da manutenção da abertura do canal ainda é desconhecido, porém a alta concentração de prostaglandina E2 encontrada em prematuros e a não efetividade do fechamento inicial estão entre os fatores responsáveis por essa resposta 1,3.
• A persistência sintomática do canal arterial é definida pela presença do sopro cardíaco, pela taquicardia, pelo precórdio hiperdinâmico e pelo aumento da amplitude de pulso.

Este critério, no entanto, não mostra boa correlação com a repercussão hemodinâmica nos primeiros dias de vida, que é determinada pela quantidade de sangue desviado da esquerda para a direita pelo canal arterial 4, Ademais, o quadro clínico varia com a idade gestacional do recém-nascido.

1. Assim como a clínica, o eletrocardiograma e a radiografia de tórax são exames complementares de pouca efetividade no diagnóstico e na quantificação da repercussão hemodinâmica do canal arterial.
2. Por isso, o ecocardiograma tem um papel primordial na condução e no diagnóstico do canal arterial do recém-nascido prematuro, como mostram Afiune et al.2,

Eles observaram sopro em 18%, impulsões precordiais visíveis em 13,1% e aumento da pressão de pulso em 3,3% dos casos com persistência do canal arterial confirmado ao ecocardiograma. Esses sinais foram mais freqüentes nos pacientes com os maiores canais arteriais, mas, mesmo assim, 28,5% deles não os apresentavam.

1. Medidas do ecocardiograma, tais como diâmetro do átrio esquerdo, relação do átrio esquerdo com o diâmetro da aorta, diâmetro do canal arterial, padrão de fluxo na aorta descendente e no ramo esquerdo da artéria pulmonar, têm sido usadas para quantificar o canal arterial 5,
2. Essa quantificação é muito importante para a decisão da conduta e na diferenciação diagnóstica, pois o quadro clínico nesses pacientes está, na maioria das vezes, sobreposto às alterações pulmonares.

A diferenciação do predomínio entre a repercussão hemodinâmica do canal arterial e a severidade do comprometimento pulmonar é mais difícil quanto mais prematuro for o paciente. Outrossim, a mortalidade está diretamente relacionada aos canais arteriais de repercussão hemodinâmica 6,

Os canais arteriais de repercussão hemodinâmica podem estar associados também a complicações importantes. A presença de persistência do canal arterial em prematuro de baixo peso é um risco independente do desenvolvimento de enterite necrotizante 7, A prevenção da prematuridade e o fechamento de canal arterial clinicamente significante mostram forte evidência de diminuição de ocorrência de casos ou de severidade de displasia broncopulmonar 8,

O fechamento do canal arterial reduz também o risco de hemorragia pulmonar 1, Essa complicação foi a responsável por três óbitos em pacientes da série estudada por Afiune et al.2, e todos tinham diagnóstico de membrana hialina e haviam recebido surfactante exógeno no primeiro dia de vida.

Em uma revisão sistemática recente de hemorragia cerebelar, complicação que vem sendo mais diagnosticada com a melhora da neuroimagem, observa-se uma associação dessa complicação com a presença de canal arterial 9, Com o tratamento atual, seja medicamentoso ou cirúrgico, o prognóstico desses pacientes tem melhorado significativamente.

Não existem dados na literatura que indiquem qual das duas terapêuticas deve ser a primeira empregada no tratamento do canal arterial sintomático 10, O uso de indometacina produz o fechamento na grande maioria dos casos, porém trabalhos têm mostrado que, em até 40% dos casos, ela pode ser ineficiente.

• Em até 35% dos casos que responderam inicialmente à droga, pode haver a reabertura.
• Prolongar o uso da droga para evitar essa evolução ainda não é um consenso na literatura.
• Esse procedimento reduz o risco de hemorragia intracraniana e de disfunção renal, porém parece aumentar o risco de doença pulmonar crônica 11,

O ibuprofeno também tem sido utilizado na terapêutica dessa anomalia. O resultado da efetividade tem sido semelhante à indometacina, mas parece aumentar o risco de doença pulmonar crônica e a hipertensão pulmonar 12, A utilização de indometacina como tratamento profilático reduz o número de canais arteriais sintomáticos, a necessidade de cirurgia e de hemorragia intraventricular grave.

Não existe evidência de benefício ou de malefício no resultado tardio, incluindo o desenvolvimento neurológico 13, A mortalidade cirúrgica hoje é extremamente baixa, mas complicações como pneumotórax e maior incidência de retinopatia de prematuridade grau II e IV têm sido descritas. Com esse tratamento, o risco de falência no fechamento do canal diminui significativamente 10,

Mais importante do que o tipo de terapêutica a ser adotada é reconhecer o paciente que deve ser submetido ao tratamento. Isso é fundamental, visto que o canal arterial, mesmo sintomático, pode evoluir para fechamento espontâneo. Por outro lado, os procedimentos terapêuticos atuais não se mostram isentos de risco.

Assim considerado, o trabalho de Afiune et al.2 pode auxiliar na conduta a ser adotada no recém-nascido prematuro com canal arterial, pois mostra uma maneira fácil e reprodutível de reconhecer antecipadamente os pacientes que necessitam de tratamento e os que podem evoluir para fechamento espontâneo.

Referências 1. Rudolph AM. The ductus arteriosus and persistent patency of the ductus arteriosus. In: Rudolph AM, editor. Congenital Diseases of the Heart: Clinical-Physiological Considerations. Armonk (NY): Futura Publishing Company; 2001.p.155-196.2. Afiune JY, Singer JM, Leone CR.

Evolução ecocardiográfica de recém-nascidos com persistência do canal arterial. J Pediatr (Rio J).2005;81:454-60.3. Clyman RI, Goetzman BW, Chen YQ, Mauray F, Kramer RH, Pytela R, et al. Changes in endothelial cell and smooth muscle cell integrin expression during closure of the ductus arteriosus: an immunohistochemical comparison of the fetal, preterm newborn, and full-term newborn rhesus monkey ductus.

Pediatr Res.1996;40:198-280.4. Alagarsamy S, Chhabra M, Gudavalli M, Nadroo AM, Sutija VG, Yugrakh D. Comparison of clinical criteria with echocardiographic findings in diagnosing PDA in preterm infants. J Perinat Med.2005;33:161-4.5. El Hajjar M, Vaksmann G, Rakza T, Kongolo G, Storme L.

• Severity of the ductal shunt: a comparison of different markers.
• Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2005;90:F419-22.6.
• Brooks JM, Travadi JN, Patole SK, Doherty DA, Simmer K.
• Is surgical ligation of patent ductus arteriosus necessary? The Western Australian experience of conservative management.
• Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2005;90:F235-90.7.

Dollberg S, Lusky A, Reichman B. Patent ductus arteriosus, indomethacin and necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants: a population-based study. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2005;40:184-8.8. D’Angio CT, Maniscalco WM. Bronchopulmonary dysplasia in preterm infants: pathophysiology and management strategies.

• Paediatr Drugs.2004;6:303-30.9.
• Limperopoulos C, Benson CB, Bassan H, Disalvo DN, Kinnamon DD, Moore M, et al.
• Cerebellar hemorrhage in the preterm infant: ultrasonographic findings and risk factors.
• Pediatrics.2005;116:717-24.10.
• Malviya M, Ohlsson A, Shah S.
• Surgical versus medical treatment with cyclooxygenase inhibitors for symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants (Cochrane Review).

In: The Cochrane Library, Issue 3, 2005. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.; 2005.11. Herrera C, Holberton J, Davis P. Prolonged versus short course of indomethacin for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants (Cochrane Review).

In: The Cochrane Library, Issue 3, 2005. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.; 2005.12. Ohlsson A, Walia R, Shah S. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2005. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.; 2005.13.

Fowlie PW, Davis PG. Prophylactic intravenous indomethacin for preventing mortality and morbidity in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2005. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.; 2005. : Persistência do canal arterial em recém-nascidos prematuros
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Qual é a história natural de um pequeno canal arterial?

Persistência do canal arterial (PCA): o que eu tenho que saber?

• Esta publicação também está disponível em:
• O que é o canal arterial e por que tenho que saber o que é persistência do canal arterial (PCA)?
• Estrutura vascular que conecta a aorta descendente à artéria pulmonar principal próximo à origem da artéria pulmonar esquerda.
• Estrutura essencial na circulação fetal permite o desvio do débito do VD para a aorta descendente desviando o sangue da circulação pulmonar de alta resistência.
• Constrição prematura ou fechamento do canal arterial na vida fetal pode levar a insuficiência cardíaca direita e como consequência a hidropsia fetal.
• O que ocorre com o canal arterial após o nascimento?

Após o nascimento deve ocorrer o fechamento funcional do canal arterial dentro das primeiras 24 a 48 horas e o fechamento anatômico, entre 2 a 3 semanas. Sua persistência, em um coração estruturalmente normal, em criança nascida a termo, após o 3º mês de vida é anormal.

1. Que dados epidemiológicos são relevantes sobre a PCA?
2. Em crianças nascidas a termo a incidência de PCA é estimada em torno de 1 para cada 2000 nascimentos.
3. Se os denominados canais silenciosos (detectados acidentalmente em exame ecocardiográfico realizado por uma outra indicação ), forem incluídos a incidência pode chegar a 1 para cada 500.
4. Corresponde a 5% – 10% de todas as cardiopatias congênitas.
5. Mais comum no sexo feminino 2:1
6. Quais fatores aumentam o risco de uma criança ter PCA?
7. – Genéticos: mecanismo preciso é incerto
8. – Infecção: o mais reconhecido é a infecção pelo vírus da rubéola durante a gravidez, particularmente nas 4 primeiras semanas da gestação.
9. – Fatores ambientais: uso de valproato na gestação (síndrome valproato fetal )
10. – Prematuridade
11. Por que chamamos algumas cardiopatias de dependentes do canal arterial?

Em algumas cardiopatias congênitas o canal arterial é a única fonte pela qual o sangue pode alcançar o leito vascular pulmonar para ser oxigenado, sendo a sua patência essencial para a sobrevida da criança. Nestes casos o uso de prostaglandina é necessário para manter o canal aberto até uma conduta mais definitiva ser instituída. Imagine, por exemplo, uma criança com atresia pulmonar. Isso significa que não existe valva pulmonar. Ou seja, o sangue não passa do ventrículo direito para a artéria pulmonar. – E como é que o sangue vai chegar no lado esquerdo do coração? Nesses casos há a necessidade de haver alguma comunicação entre as câmaras direitas e esquerdas (ex: uma comunicação interatrial ou interventricular).

– OK. Faz sentido. O sangue consegue chegar no coração esquerdo dessa forma. Mas como esse sangue vai ser oxigenado? Aí é que que entra a história do canal arterial. Ele existindo o que vai acontecer é que o sangue que passa do coração direito para o coração esquerdo (ex: através de uma CIA) vai chegar dessaturado.

Ele então será ejetado dessaturado para a aorta. Uma parte desse sangue dessaturado que chega na aorta vai pegar o caminho do canal arterial e cair na artéria pulmonar, sendo oxigenado nos pulmões na sequência. Esse sangue oxigenado chega ao átrio esquerdo depois e se mistura com o sangue que vem direto das câmaras direitas paras as câmaras esquerdas.

• Qual a história natural da PCA?
• História natural e manifestação clínica estão intimamente relacionadas com a quantidade de sangue desviado através do defeito para circulação pulmonar e sua consequência no leito vascular pulmonar e no lado esquerdo do coração.
• A história natural de um pequeno canal arterial, via de regra, é benigna salvo se ocorre uma endarterite que pode evoluir com complicações decorrentes da infecção.
• Moderados e grandes canais arteriais podem evoluir com quadros de infecções respiratórias de repetição, baixo peso, insuficiência cardíaca e hipertensão arterial pulmonar.
• Se não corrigidos a sobrecarga de volume e pressão no leito vascular pulmonar pode culminar com elevação da resistência vascular pulmonar acima da resistência vascular sistêmica, inversão do shunt que se torna direita – esquerda sendo esta situação denominada de Síndrome de Eisenmenger
• Qual o quadro clínico da PCA?
• Depende do calibre do canal arterial e do comportamento do leito vascular pulmonar.
• Crianças portadoras de amplo canal arterial podem evoluir com quadro de cansaço, largada às mamadas, infecções respiratórias de repetição, baixo peso e quadro de insuficiência cardiaca.
• Canais pequenos a moderados podem evoluir assintomáticos.
• O que vou achar no exame físico desses pacientes?
• Achados do exame físico vão estar na dependência do grau de repercussão hemodinâmica.
• Taquicardia, dispnéia, taquipneia são achados gerais nos casos de canais moderados/ amplos.

Canais pequenos apresentam B1 e B2 normais. Presença de sopro contínuo em 2º EIE e região infraclavicular E. O sopro usualmente inicia após B1 ultrapassa B2 e tende a terminar na mesodiástole. Pulsos tendem a ter amplitude normal. Canais moderados a amplos apresentam pulsos arteriais amplos. B3 e usualmente um sopro curto mesodiastólico de baixa frequência (corresponde a um aumento de fluxo através da valva mitral ) são audiveis no apex. Hepatomegalia é associação frequente Nos casos que evoluem com hipertensão arterial pulmonar a medida que a resistência pulmonar progride os sintomas de insuficiência cardiaca esquerda vão ficando progressivamente menos evidentes.

1. Nos estágios tardios da vasculopatia pulmonar pode aparecer um sopro diastólico de insuficiência pulmonar, audivel em 2º EIE logo após a B2 (sopro de Graham Still).
2. Cianose inicialmente aos esforços pode aparecer e caracteristicamente é mais evidente em MMII ( cianose diferencial ).
3. O que mostra o ECG nos casos de PCA?
4. Pode ser normal nos canais pequenos.

Canais moderados/amplos apresentam sobrecarga atrial e ventricular esquerda. À medida que a pressão arterial pulmonar aumenta podem apresentar sobrecarga biventricular. Com a instalação e progressão da vasculopatia pulmonar os achados predominantes podem ser de sobrecarga do VD No paciente adulto, fibrilação atrial pode ser observada. E a radiografia de tórax? O que mostra?

• Pode ser normal nos casos de canal arterial pequeno.
• Cardiomegalia e hiperfluxo pulmonar são achados nos casos de canal moderado/amplo.
• Aorta e artéria pulmonar são proeminentes.
• O ecocardiograma ajuda nestes casos?
• Procedimento de escolha para confirmar o diagnóstico clínico.
• Através do exame é possível visualizar o canal arterial e avaliar o grau de repercussão.
• Nos defeitos com repercussão hemodinâmica observa-se aumento das cavidades esquerdas.
• O Doppler colorido permite avaliar o grau do “shunt” através do canal.
• Pressões nas cavidades direitas e artéria pulmonar podem ser estimadas pelo refluxo tricúspide ou pulmonar, se presentes.
• Que outros exames de imagem podem ajudar na suspeita de PCA?
• Tomografia e Ressonância Magnética podem auxiliar em determinadas situações como:
• Avaliação de calcificação do canal que pode ser detectada pela tomografia.
• Definição de um canal com geometria não habitual.
• Anomalias associadas do arco aórtico.
• Aneurisma do canal arterial.
• Associação com anel vascular, arco aórtico à direita e arco cervical.

1. Quando pedir cateterismo cardíaco nestes casos?
2. Reservado para pacientes que apresentam associação com hipertensão arterial pulmonar para avaliação de cálculo de fluxos e resistências com objetivo de decidir ou não pelo fechamento do canal arterial.
3. Outra indicação seria para fim terapêutico com objetivo de fechamento do canal por via percutânea.
4. Quais os principais diagnósticos diferenciais que temos que considerar?
5. Algumas cardiopatias congênitas podem simular um calibroso canal arterial.
6. -Janela aorto-pulmonar
7. – Truncus arteriosus
8. – Fístula arteriovenosa sistêmica
9. -Túnel VE-Ao
10. – CIV + IAo
11. – Fístula coronaria-cavitária
12. Quais as complicações que podem surgir?
13. -Insuficiência cardíaca
14. – Doença vascular pulmonar
15. – Endarterite
16. – Aneurisma do canal arterial
17. Quais as opções de tratamento clínico?
18. Pacientes sintomáticos podem melhorar com introdução de digital e diurético, assim como de IECA enquanto aguardam tratamento definitivo seja cirúrgico ou fechamento por via percutânea.
19. Quando indicar intervenção para fechamento do canal arterial?
20. Paciente sintomático ou assintomático de qualquer idade com shunt significativo esquerda – direita através de um canal arterial persistente.
21. No canal arterial “silencioso” via de regra a conduta é não intervir.
22. Cirurgia no canal arteiral
23. Procedimento seguro e de baixa mortalidade ( ‹ 1% )
24. Pode ser feita ligadura ou secção do canal arterial.
25. Complicações relacionadas à cirurgia são: lesão do nervo frênico, quilotórax, lesão do nervo laríngeo recorrente, desenvolvimento de falso aneurisma
26. E o tratamento percutâneo?
27. Tem se tornado o tratamento de escolha para maioria das crianças e adultos com PCA.
28. Procedimento de escolha nos casos de canal com calcificação das paredes.
29. Resultados são excelentes.
30. Complicações importantes são raras, sendo descritas: embolização do dispositivo, distúrbio do fluxo na artéria pulmonar esquerda ou aorta descendente devido a protusão do dispositivo, trombose arterial ou venosa, hemólise por fluxo residual de alta velocidade e infecção.

Quer saber mais sobre cardiopatias congênitas?,

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Quanto tempo dura o canal arterial no recém-nascido?

O fechamento funcional do canal arterial no recém-nascido a termo ocorre com 12 a 15 horas de vida, e o permanente, com 5 a 7 dias, alcançando, em alguns casos, até o 21º dia.
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