Cancer De Mama Artigo Cientifico?

Breast cancer: new concepts in classification – Daniella Serafin Couto Vieira Rozany Mucha Dufloth Fernando Carlos Lander Schmitt Luiz Carlos Zeferino Sobre os autores

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O carcinoma de mama é a neoplasia maligna mais comum em mulheres. Estudos moleculares do carcinoma de mama, baseados na identificação do perfil de expressão gênica por meio do cDNA microarray, permitiram definir pelo menos cinco sub-grupos distintos: luminal A, luminal B, superexpressão do HER2, basal e normal breast-like.

A técnica de tissue microarray (TMA), descrita pela primeira vez em 1998, permitiu estudar, em várias amostras de carcinoma, os perfis de expressão protéica de diferentes neoplasias. No carcinoma de mama, os TMAs têm sido utilizados para validar os achados dos estudos preliminares, identificando, desta forma, os novos subtipos fenotípicos do carcinoma de mama.

Dentre os subtipos classicamente descritos, o grupo basal constitui um dos mais intrigantes subtipos tumorais e é freqüentemente associado com pior prognóstico e ausência de alvos terapêuticos definidos. A classificação histopatológica do carcinoma de mama tem pobre valor preditivo.

Portanto, a associação entre o diagnóstico histológico com técnicas moleculares nos laboratórios de anatomia patológica, por meio do estudo imunoistoquímico, pode determinar o perfil molecular do carcinoma de mama, buscando melhorar a resposta terapêutica.
Este estudo visou resumir os mais recentes conhecimentos em que se baseiam os novos conceitos da classificação do carcinoma de mama.

Neoplasias mamárias; Neoplasias mamárias; Proteômica; Análise de sequência com séries de oligonucleotídeos; Prognóstico Breast cancer is the principal cause of death from cancer in women. Molecular studies of breast cancer, based in the identification of the molecular profiling techniques through cDNA microarray, had allowed defining at least five distinct sub-group: luminal A, luminal B, HER-2-overexpression, basal and ” normal” type breast-like.

The technique of tissue microarrays (TMA), described for the first time in 1998, allows to study, in some samples of breast cancer, distinguished by differences in their gene expression patterns, which provide a distinctive molecular portrait for each tumor and the basis for and improved breast cancer molecular taxonomy.

Another important implication is that genetic profiling may lead to the identification of new target for therapy and better predictive markers are needed to guide difficult treatment decisions. Additionally, the current pathology classification system is suboptimal, since patients with identical tumor types and stage of disease present different responses to therapy and different overall outcomes.

Basal breast tumor represents one of the most intriguing subtypes and is frequently associated with poor prognosis and absence of putative therapeutic targets. Then, the purpose of this review was to resume the most recent knowledge about the breast carcinoma classification and characterization. Breast neoplasms; Breast neoplasms; Oligonucleotide array sequence analysis; Proteomics; Prognosis REVISÃO Carcinoma de mama: novos conceitos na classificação Breast cancer: new concepts in classification Daniella Serafin Couto Vieira I ; Rozany Mucha Dufloth II ; Fernando Carlos Lander Schmitt III ; Luiz Carlos Zeferino IV I Professora Auxiliar do Departamento de Patologia da Universidade Federal de Santa Catarina UFSC Florianópolis (SC), Brasil II Professora Adjunta do Departamento de Patologia; Professora Efetiva da Pós-graduação em Ciências Médicas e da Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina UFSC Florianópolis (SC), Brasil III Professor Associado com Agregação da Faculdade de Medicina, Investigador Sênior do Instituto de Patologia e Imunologia Molecular; Diretor da Unidade de Patologia Molecular do Instituto de Patologia e Imunologia Molecular da Universidade do Porto – IPATIMUP- Porto, Portugal IV Livre-docente, Professor do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP Campinas (SP), Brasil; Diretor do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas Unicamp Campinas (SP), Brasil Correspondência RESUMO O carcinoma de mama é a neoplasia maligna mais comum em mulheres.

Estudos moleculares do carcinoma de mama, baseados na identificação do perfil de expressão gênica por meio do cDNA microarray, permitiram definir pelo menos cinco sub-grupos distintos: luminal A, luminal B, superexpressão do HER2, basal e normal breast-like.

A técnica de tissue microarray (TMA), descrita pela primeira vez em 1998, permitiu estudar, em várias amostras de carcinoma, os perfis de expressão protéica de diferentes neoplasias. No carcinoma de mama, os TMAs têm sido utilizados para validar os achados dos estudos preliminares, identificando, desta forma, os novos subtipos fenotípicos do carcinoma de mama.

Portanto, a associação entre o diagnóstico histológico com técnicas moleculares nos laboratórios de anatomia patológica, por meio do estudo imunoistoquímico, pode determinar o perfil molecular do carcinoma de mama, buscando melhorar a resposta terapêutica. Este estudo visou resumir os mais recentes conhecimentos em que se baseiam os novos conceitos da classificação do carcinoma de mama.

Palavras-chave: Neoplasias mamárias/diagnóstico, Neoplasias mamárias/classificação, Proteômica, Análise de sequência com séries de oligonucleotídeos/métodos, Prognóstico ABSTRACT Breast cancer is the principal cause of death from cancer in women. Molecular studies of breast cancer, based in the identification of the molecular profiling techniques through cDNA microarray, had allowed defining at least five distinct sub-group: luminal A, luminal B, HER-2-overexpression, basal and ” normal” type breast-like.

Basal breast tumor represents one of the most intriguing subtypes and is frequently associated with poor prognosis and absence of putative therapeutic targets.
Then, the purpose of this review was to resume the most recent knowledge about the breast carcinoma classification and characterization.
Eywords: Breast neoplasms/diagnosis, Breast neoplasms/classification, Oligonucleotide array sequence analysis/methods, Proteomics, Prognosis Características do carcinoma de mama As pesquisas em câncer têm avançado rapidamente nas últimas décadas, mostrando ser uma doença que envolve alterações dinâmicas no genoma 1,

Várias linhas de pesquisa indicam que o processo de tumorigênese em humanos tem múltiplos estágios que refletem alterações genéticas, as quais conduzem ao processo de transformação de uma célula normal em uma célula maligna 1, O grande objetivo no campo oncogenômico é tentar responder questões clinicamente relevantes, como quais tumores permanecerão inativos, quais pacientes necessitarão ou não de terapias sistêmicas e quais drogas deverão ser utilizadas 2,

As diversas entidades coletivamente chamadas de ” câncer” resultam do acúmulo de mutações, instabilidades cromossômicas e alterações epigenéticas que promovem aumento da taxa de proliferação e dano celular, o que prejudica progressivamente o detalhado e complexo sistema de regulação do crescimento e da morte celular 2,

O carcinoma de mama é a neoplasia maligna mais freqüente em mulheres 3,4, com incidência mundial crescente 5, A maior parte dos casos ocorre em países desenvolvidos, tendo a Holanda como o de maior incidência (90,2/100.000), seguido pelos Estados Unidos com taxa de 86,9/100.000 6,

Em 2006, o Ministério da Saúde estimou 472.050 casos novos de câncer no Brasil.
Destes, o carcinoma de mama foi o mais incidente em mulheres, com 48.930 casos novos e risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres 4,
O carcinoma invasivo de mama é definido como um grupo de tumores epiteliais malignos caracterizados por invadir o tecido adjacente e ter marcada tendência à metástase a distância 3,

A grande maioria destes tumores é derivado das células da unidade ducto terminal do lóbulo mamário, que são as células cuboidais luminais secretoras e as células mioepiteliais e/ou basais 3,7,8, Caracterizam-se como neoplasias heterogêneas, com vários subtipos patológicos e diferentes aspectos histológicos, além de apresentações clínicas diferentes com diversas variações de respostas ao tratamento 2,9,10,

Um dos maiores desafios para o estudo e tratamento do carcinoma de mama é a resolução da heterogeneidade tumoral característica destes carcinomas 2,10, A classificação morfológica (anátomo-patológica) atualmente utilizada é insuficiente para caracterizar os carcinomas de mama, uma vez que os tumores com o mesmo grau, estádio e tipo histológico podem apresentar diferentes prognósticos e respostas à terapia 11,12,

Acredita-se que as limitações na classificação morfológica são devidas à incapacidade de considerar as características biológicas destes tumores 13-16, Recentes estudos citométricos identificaram, no DNA de carcinomas de mama, categorias diplóides, tetraplóides e aneuplóide, que foram divididas em subtipos genomicamente estáveis e instáveis, através do Stemline Scatter Index (SSI) 17,

Kronenwett et al.17 estudaram o valor prognóstico do SSI correlacionando com dados clínicos e verificaram que pacientes com carcinoma de mama que apresentaram subtipo genomicamente estável apresentavam sobrevida significativamente melhor, quando comparadas com o subtipo não estável. Além disso, verificaram que, entre a categoria aneuplóide, o subtipo instável apresentou maiores dimensões, tendeu a ser de alto grau e foi mais freqüentemente receptor de estrógeno e progesterona negativos, se comparado ao subtipo estável.

Os autores concluíram que o SSI contribui para a avaliação dos pacientes quando informações clínico-biológicas são agregadas às categorias referentes à ploidia 17, Assim, tecnologias aplicadas nos estudos de DNA, RNA e do perfil das proteínas, podem ser usadas para retratar um fenótipo detalhado do tumor 2,18,

A caracterização sistemática e detalhada dos tumores em uma escala genômica pode ser correlacionada com informações clínicas, contribuindo, desta forma, para aumentar o entendimento das causas e progressões do carcinoma e para capacitar a descoberta de novos marcadores moleculares, possibilitando intervenções terapêuticas 2,19,20,

Portanto, a proposta desta revisão é resumir os mais recentes conhecimentos em que se baseiam os novos conceitos da classificação molecular do carcinoma de mama. Desafios para o diagnóstico do carcinoma de mama técnicas moleculares que têm contribuído para traçar o perfil da expressão gênica Com o esclarecimento da estrutura da seqüência do DNA humano e com o desenvolvimento paralelo de métodos com alta tecnologia, como o cDNA microarray, ocorreram grandes mudanças estratégicas nas pesquisas relacionadas ao câncer, tornando possível a análise da expressão do genoma 21,22,

Particularmente, ferramentas genômicas, como o cDNA microarray, possuem grande potencial para decifrar os padrões moleculares dos tumores e para identificar novos e melhores marcadores clínicos 21,22,
A análise dos padrões de expressão gênica de milhares de genes usando cDNA microarrays tem demonstrado a grande diversidade entre os tumores que têm aparente semelhança histopatológica 23, e a análise da expressão global pelo proteoma possibilitou revelar proteínas ou genes codificantes, que estão envolvidas nos processos dinâmicos ocorridos após as alterações do estado fisiológico, comparando a concentração celular antes e após estas alterações 22,

Recentemente, a técnica do tissue microarray (TMA) permitiu revelar os perfis de expressão protéica em um grande número de amostras teciduais agrupadas, validando os achados do cDNA microarray nos carcinomas de mama 19,23,24, Esta técnica foi descrita pela primeira vez em 1998, por Kononen et al.25, causando uma evolução na trajetória da pesquisa na área de ciências biomédicas.

A sua utilização na determinação do perfil molecular no diagnóstico de neoplasias 26 possibilitou validar novos marcadores tumorais, correlacionar os resultados com a aplicação terapêutica 26 e, conseqüentemente, avaliar alvos moleculares em um grande número de amostras paralelas de tumor, num mesmo período de tempo, com o custo de uma única reação, pois resulta da construção de um bloco receptor que contém dezenas ou centenas de fragmentos cilíndricos de amostras tumorais retiradas de blocos originais de parafina.

Para confecção dos blocos receptores, é necessário agrupar um grande número de casos, que podem variar de dezenas a centenas, dependendo do diâmetro da agulha extratora. As amostras dos fragmentos extraídos serão inseridas em um único bloco receptor 19,23,25-28,

Deste modo, o TMA permitiu a realização de experimentos nas mesmas condições técnicas com economia de tempo e de recursos, sendo uma poderosa ferramenta para a patologia investigativa aplicada 27,28,
Ressalta-se que a principal utilização do TMA é em pesquisas que necessitam analisar tecidos com técnicas in situ, como a imunoistoquímica (IHC), a hibridização do RNA in situ e a hibridização fluorescente in situ 21,

Nos casos dos carcinomas da mama, os TMAs têm sido utilizados para validar os achados de técnicas moleculares como o cDNA microarray, permitindo identificar os novos subtipos fenotípicos do carcinoma de mama 19,29, Tradicionalmente, a IHC, é um dos principais métodos para determinar o perfil de expressão protéica em anatomia patológica 30,

A maioria dos marcadores da IHC tem um papel bem estabelecido ou presumido, ou ainda representam proteínas cuja transcrição foi discriminada em estudos prévios de perfil gênico 31, Portanto, a caracterização na discriminação das proteínas pode fornecer novos marcadores úteis para análise, diagnóstico, prognóstico e monitoramento, e ajudar a desenvolver novos alvos moleculares para as drogas antitumorais 19,

Contents

0.1 Apresentação: Câncer de mama avançado e tudo o que você precisa saber a respeito

1 O que é o câncer de mama?
2 Quantos casos de câncer de mama existem no Brasil?
- - 2.0.1 Quais são as controvérsias sobre a prevenção do câncer de mama no Brasil?
3 Qual a relação entre risco e doença no câncer de mama?

Apresentação: Câncer de mama avançado e tudo o que você precisa saber a respeito

Como diferenciar o carcinoma de mama por meio dos marcadores imunoistoquímicos mais utilizados em patologia mamária? Desde o início desta década, o estudo do perfil molecular do carcinoma de mama vem mostrando um importante avanço a partir da identificação dos perfis de expressão gênica propostos por Perou et al.31, que foram baseados em estudos com cDNA microarrays, em mais de 8.000 genes humanos, pertencentes a 42 pacientes.

Subseqüentes análises mais refinadas foram realizadas em modelos propostos por outros pesquisadores 32-36, e foi possível distinguir os subtipos tumorais e os atuais conceitos em que se baseia a classificação molecular, correlacionando os subtipos de carcinoma de mama com parâmetros clínicos relevantes, como o tempo de sobrevida e o tempo livre de doença 16,19,20,29,32,

De acordo com esta técnica, os carcinomas de mama foram subdivididos em cinco grupos: luminal A, luminal B, superexpressão do HER2, basal e normal breast-like. O subtipo luminal A, cujo fenótipo é RE positivo e HER2 negativo, foi caracterizado pela elevada expressão de genes representados pelas células epiteliais luminais, como, por exemplo, as citoqueratinas 7, 8, 18 e 19.

Este fenótipo está associado à assinatura de melhor prognóstico e responde à terapêutica com antiestrogênicos 32, O subtipo luminal B, cujo fenótipo é RE positivo e HER2 positivo, foi caracterizado por baixa ou moderada expressão de genes expressos pelas células epiteliais luminais, como, por exemplo, as citoqueratinas 7, 8, 18 e 19.

Este fenótipo está associado a pior prognóstico, sendo particularmente relacionado à recidiva tumoral, por apresentar possíveis similaridades com os tumores RE negativos (subtipos superexpressão do HER2 e basal) 2,16,32, O subtipo superexpressão do HER2, cujo fenótipo é RE negativo e HER2 positivo, foi caracterizado pela superexpressão de uma das moléculas da família dos receptores de fator de crescimento epidérmico, o HER2.

A amplificação do oncogene HER2 e, concomitantemente, a superexpressão de sua proteína, é atualmente implicada como um importante biomarcador de prognóstico no carcinoma de mama 2,23,37,38,
Estes tumores apresentam boas respostas a drogas que bloqueiam a atividade do HER2, como, por exemplo, o anticorpo monoclonal trastuzumab 19,20,24,37,

O subtipo basal, cujo fenótipo é RE negativo e HER2 negativo, foi caracterizado pela expressão de vários genes expressos nas células progenitoras ou células basais/mioepiteliais 2, De acordo com as mais recentes publicações, este fenótipo mostra positividade para CK5, CK6, CK14, CK17, receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR), P-caderina e p63, que são proteínas expressas nas células basais/mioepiteliais 16,20,33,39-42,

Este perfil está ligado a mutações genéticas no BRCA1 2,40, e é um dos mais intrigantes subtipos tumorais, pois tem associação com pior prognóstico 38,43,44 e não possui alvo terapêutico definido, como os outros subtipos 19, Portanto, não responde ao tratamento com drogas antiestrogênicas nem com o anticorpo monoclonal anti-HER2 24,39,

A rigor, a grande maioria dos casos de carcinoma de mama são casos esporádicos e não têm associação com história familiar 45, Entretanto, 5 a 10% dos carcinomas da mama são hereditários 46 a maior parte atribuída a mutações nos genes BRCA1 47 e BRCA2 48,

Esses genes estão presentes em aproximadamente 80 a 90% dos casos hereditários, bem como em carcinomas de ovário 49,50, e atuam como genes supressores tumorais com função no reparo do DNA 51,52,
Mutações no BRCA 1 e no BRCA 2 podem ocorrer em qualquer ponto ao longo do gene e são relativamente incomuns na população geral 49,

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Os carcinomas de mama que carreiam alterações no BRCA1 são freqüentemente receptores de estrógeno/progesterona negativos. Nos casos esporádicos de carcinomas do subtipo basal, embora o tumor não apresente mutações no BRCA1, estudos recentes mostram que este gene está inativado por mecanismos como a metilação 53,

O subtipo normal breast-like foi o último grupo identificado por Perou et al.31 por meio do aumento da expressão de muitos genes conhecidos por serem expressos pelo tecido adiposo e por outros tipos de células não epiteliais.
Estes tumores também mostraram forte expressão para genes epiteliais basais e baixa expressão para genes do epitélio luminal 31,

Apesar disso, atualmente ainda não está clara sua distinção nem seu valor clínico 2, Como o patologista cirúrgico pode contribuir para predizer o perfil basal? E qual a importância clínica para entender este perfil? No grupo multidisciplinar do tratamento do carcinoma de mama, o patologista desempenha um papel crucial, pois os principais dados fornecidos no relatório devem revelar informações pertinentes sobre fatores prognósticos e preditivos para a resposta terapêutica 54,

Uma completa correlação entre o diagnóstico e o prognóstico do carcinoma de mama busca validar e assegurar o exame histopatológico clássico 10 além de analisar com segurança e reprodutibilidade as características biológicas do tumor 55,
Neste sentido, a classificação de Tumores Malignos (TNM) proporcionou algumas características da doença que derivam de indicadores prognósticos, porém falhou ao proporcionar uma ferramenta para decidir sobre decisões terapêuticas 56,

Alguns autores chamam a atenção para a necessidade de se adaptar a atual classificação dos carcinomas de mama, adicionando informações relevantes que possam modificar as decisões terapêuticas 41,43,44,56, Há várias razões para adaptar uma classificação, principalmente por permitir integrar características clínicas e patológicas relevantes 52,

A classificação histopatológica do carcinoma de mama estratifica os tumores baseados no grau tumoral, no estádio e no tipo histológico, mas, mesmo correlacionando com a sobrevida global, esta classificação tem pobre valor preditivo, pois tumores com grau histológico e estádios idênticos podem ter desfechos contrastantes 57, com diferentes respostas terapêuticas e diferentes prognósticos 42,

Entretanto, o exame anátomo-patológico é o ponto de partida para o estudo molecular, pois, por meio do material recebido, pode-se determinar, por métodos imunoistoquímicos, o perfil de expressão, que inclui receptores hormonais e padrões de expressão protéica.

Então, se olharmos a classificação molecular proposta por Perou et al.31 e descrita acima, podemos entender que, na rotina da patologia cirúrgica, é possível reproduzir esta classificação utilizando marcadores imunoistoquímicos adequados para pesquisar proteínas relacionadas com os perfis de expressão gênica.

Portanto, além de determinarmos a classificação morfológica, podemos adicionar ao relatório o perfil molecular do carcinoma de mama. Os protocolos atuais de tratamento dependem de um sistema de classificação tumoral desprovido de informações que possam distinguir os grupos tumorais que são morfologicamente semelhantes, mas que apresentam diferenças no comportamento clínico e biológico 57, pois a grande importância dos estudos que identificam os subtipos do carcinoma de mama está relacionada aos casos que apresentam receptores de estrógeno negativos, pois englobam dois padrões fenotípicos distintos, que são tumores com perfil basal e tumores com superexpressão do HER2, e estes dois subtipos específicos devem ser tratados como doenças distintas, se comparados aos tumores com subtipo luminal 32,33,

Considerações finais Atualmente, um dos objetivos da investigação molecular do carcinoma de mama é encontrar alvos terapêuticos em tumores de todos os subtipos moleculares.
Como os tumores luminais e os com superexpressão do HER2 têm protocolos definidos de tratamento, a investigação maior tem sido no subtipo basal.

Neste contexto, o EGFR vem sendo descrito como alvo terapêutico para os carcinomas de cólon e carcinomas de pequenas células do pulmão 58, A rigor, a expressão do EGFR no subtipo basal do carcinoma de mama levanta a possibilidade de terapias específicas anti-EGFR, sendo, portanto, um possível alvo terapêutico neste grupo 58,

Outros estudos mostram que o bloqueio da ação do ” vascular endothelial growth factor”, por meio da inibição da angiogênese, parece ser outro possível alvo terapêutico 59,60,
Em resumo, até o final da década passada, as pacientes que tinham o diagnóstico de carcinoma de mama eram tratadas como doenças semelhantes, baseado principalmente numa classificação morfológica que impossibilitava justificar por que os casos com o mesmo diagnóstico e estádio podiam ter desfechos clínicos marcadamente diferentes.

As deficiências na investigação dos diferentes tipos tumorais, como doenças distintas, podem ser explicadas pelas presumíveis limitações da classificação vigente, que utilizava somente critérios clínicos e morfológicos. Hoje em dia, não há dúvida sobre a importância dos estudos do grupo de Stanford 32, que, baseado em estudos com cDNA microarrays, impulsionou a classificação dos carcinomas de mama, ao introduzir conhecimentos sobre o perfil molecular.

Assim, um dos maiores desafios dos pesquisadores é melhorar os diagnósticos para direcionar condutas terapêuticas mais individualizadas, especialmente às pacientes com perfil basal, que estão relacionadas com um pior prognóstico e com um curso da doença mais agressivo, sem resposta à terapia utilizada.

No futuro, o conhecimento genético sobre a carcinogênese mamária poderá servir de subsídio para orientar políticas de rastreio e o melhor controle do carcinoma de mama.
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O que é o câncer de mama?

Categoria 2: Sentimentos expressos frente à doença – Compreender uma enfermidade, radicada em uma vivência subjetiva, sobre a qual se desenrolam todas as experiências do sujeito, imprime uma realidade dotada de significado reconhecido e legitimado socialmente, mediante a qual os indivíduos expressam, interpretam e comunicam suas experiências e sentimentos de aflição/superação adiante da mesma ( ALVES; RABELO,1999 RABELO, M.C.M., ALVES, P.C.B., SOUZA, I.M.A.

Experiência de doença e narrativa, Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1999.264 p.). O acontecimento do câncer de mama enquanto evento marcante na vida das mulheres se define pela sua intensidade e permanência, variando desde simples experiências de vida, sentimentos negativos ou positivos a traumas marcantes (GRZYBOWSHI; SCHMIDT; BORGES, 2008).

Portanto, este processo de adoecimento afeta a história de vida dessas mulheres, tanto em termos de consequências quanto de significados (BURY, 1991). Sentimentos negativos ante a experiência de estar com câncer de mama foram observados em alguns relatos de mulheres, como os que se seguem abaixo.

É uma doença muito triste que descobri agora recentemente, mas é devastadora, deixa agente arrasada. (M14).
É uma coisa muito horrível, deixa muito decepcionada, muito triste, mas temos que ir em frente, parece que o mundo vai desabar na cabeça da gente (M3).
Minha filha, representa muita luta, representa muita dor, muito susto (M18).

Estas falas estão em consonância com os resultados de outras pesquisas congêneres, as quais ratificam o impacto negativo que a doença traz no curso de vida de algumas mulheres, resultando em sentimentos de tristeza, decepção e dor (TAVARES; TRAD, 2010; GRZYBOWSHI; SCHMIDT; BORGES, 2008; RAMOS et al., 2012 RAMOS, W.S.R.

Et. al. Sentimentos vivenciados por mulheres acometidas por câncer de mama.
J Health Sci Inst.,v.30, n.3, p.241-8, 2012.
TAHA et al., 2012 TAHA, H. et al.
Voices of Fear and Safety” Women’s ambivalence towards breast cancer and breast health: a qualitative study from Jordan.
BMC Women’s Health, v.12, n.21, 2012.).

A vivência do câncer de mama é considerada um momento crítico na vida dessas mulheres, e parece ser atravessada por uma avalanche de sentimentos negativos, gerando expectativas e reações nelas e em seus familiares ( SILVA; AQUINO; SANTOS, 2008 SILVA, S.S.; AQUINO, T.A.A.; SANTOS, R.M.

O paciente com câncer: cognições e emoções a partir do diagnóstico. Rev. Bras. Ter.
Cogn., v.4, n.2, p.73-89, 2008.), além de trazer à tona uma análise e reflexão acerca da própria vida e dos significados construídos ao longo das experiências intersubjetivas ( JUSTINO et al., 2014 JUSTINO, E.T. et.al.
A trajetória do câncer contada pela enfermeira: momentos de revelação, adaptação e vivência da cura.

Esc Ana Nery, v.18, n.1, p.41-46, 2014.). Pode ainda remeter a uma perda de controle sobre o próprio corpo, a vida de relações com o mundo e rupturas biográficas ( PIERRET, 2003 PIERRET, J. The illness experience: state of knowledge and perspectives for research.

Sociol. Health Illn., 25 Aniversary Issue, p.4-22, 2003. ; BURY, 1991, ALVES; RABELO, 1999 RABELO, M.C.M., ALVES, P.C.B., SOUZA, I.M.A. Experiência de doença e narrativa, Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1999.264 p.). Outro polo de situações que despontam em outras falas relaciona-se com o fato de essas mulheres tenderem a desenvolver baixa autoestima, sentir-se socialmente estigmatizadas, discriminadas e a ter que redefinir o futuro e os projetos de vida.

Em determinados casos, o câncer é negado mediante relatos normalizadores; em outros, é afirmado como fruto deum esforço para garantir o direito a reações positivas por parte dos outros. Nesse sentido, as falas abaixo alinham-se às ideias de estigma e preconceito ratificadas anteriormente.

Acho que não é bom, é uma coisa difícil de entender e de aceitar, porque é uma doença muito difícil de aceitar agora dizer que é fácil aceitar, de maneira nenhuma, você muito assim, não com todos, mas algumas pessoas você é discriminado (M14).
Mas até agente mesmo tem preconceito, quando descobre, não vou mentir não, mas fiquei com medo de falar para o meu marido, rejeitar, família, filhos sofrer, agente pensa muita na família sofrer, sofrimento dos filhos, marido da família.

Aí você fala, se eu tiver um câncer o que eu vou fazer? Minha família, meu marido, filhos vão sofrer, aí deixei só para mim, mas, meu marido foi no dia da consulta e entrou comigo e descobriu, o que eu mesma não iria falar (M2). Interessante salientar que, além do estigma e preconceito, sentimentos negativos são expressos não apenas em relação ao fato de se ter o câncer, mas a tudo o que o cerca, como o próprio tratamento quimioterápico.

Câncer de mama para mim, foi a pior coisa que já aconteceu comigo, assim é muito ruim o tratamento a quimioterapia, no começo é mais difícil, agente sofre muito, eu descobri faz dois anos (M7). Esta modalidade de tratamento sistêmico, embora largamente utilizada para a melhoria e regressão de sinais e sintomas, oportunizando a cura ou ampliando a sobrevida das mulheres com câncer de mama, ainda é vista, paradoxalmente, de forma temerária, face aos efeitos colaterais subjacentes, que podem afetar tanto a aparência física decorrente da queda dos cabelos, como provocar outras manifestações em todos os sistemas corporais, como o gastrointestinal, músculo-esquelético, hematológico, reprodutivo, nervoso e imunológico.

Diante dos sentimentos externados por mulheres com câncer de mama deste estudo, pôde-se identificar uma ponte entre a vivência de sentimentos negativos e a emergência de sentimentos positivos, possibilitando a organização da experiência subjetiva e o desencadeamento de atitudes condizentes com a nova situação.

Antigamente, quando se falava em câncer, era um horror para muita gente, hoje não, hoje é normal, quando uma pessoa fala de câncer, né?! A pessoa hoje cuida e não fica com aquele trauma, que tinha antigamente né?! (M15).
Pra mim é normal, porque sempre vejo falando que tinha, eu nunca tive medo, e aconteceu e apareceu e aí fui logo procurando tratamento e também não estou preocupada com nada (M10).

É uma doença natural, me sinto bem, agradeço a Deus pelo sucesso, desde a primeira (sessão de quimioterapia) do tratamento das quatro, eu vi os nódulos desmancharam, era isso que representa comigo (M13). Quando o resultado chegou, na verdade, já estava já preparada para isso aí, e aconteceu isso aí,Mas, graças a Deus está tudo bem (M4).

Essa relativização do câncer enquanto doença mortal e traumática ancorada em algumas falas fundamenta-se tanto os avanços científicos e tecnológicos voltados para o diagnóstico e tratamento desta doença, ampliando as possibilidades de cura, como em uma racionalização fundamentada no determinismo do processo saúde-doença impulsionador da aceitação.

Depreende-se que as experiências dessas mulheres para com a enfermidade parecem gerar um ponto de mutação ou mesmo de normalização indutores de comportamentos/sentimentos/classificados outrora como inadequados para outros de aceitação e adaptação, os quais aliam melhor cuidado com a saúde e qualidade de vida, bem como a reestruturação de hábitos alimentares e realização de exames de rotina.

Hoje procuro viver da melhor maneira, vou procurar adaptar uma vida diferente, alimentação diferente e tocar a vida diferente.
Primeiro passo agora, agente precisa analisar o que agente come, a verdade é essa e o que nós agimos, então, agente deve procurar mudar meu ritmo de vida (M14).
Antes, eu não me preocupava, porque o trabalho do dia-a-dia, eu não preocupava com minha saúde, eu não ia ao médico, entã oestou começando ir no médico agora, porque antes não me preocupava, eu achava que estava bem, nem um exame procurava fazer, a partir de agora vou tomar cuidados e sempre me cuidando.

fazendo um exame de sangue, exame comum, que temos que fazer ginecológico, que não me preocupava em fazer e hoje tenho que preocupar (M5). a minha força de vontade, minha alegria, bom ânimo que eu tenho, eu me cuido, evitando certas coisas de trabalho, que não vou abusar, frieza, essas coisas e pronto, gosto de passear, ir para a igreja (M18).

Entretanto, o encontro de estratégias como a racionalização e adaptação configura-se igualmente em estratégias para amenizar o sofrimento e lidar com a enfermidade oncológica e toda a conjuntura de vida atrelada a esta experiência ( SILVA; AQUINO; SANTOS, 2008 SILVA, S.S.; AQUINO, T.A.A.; SANTOS, R.M.

O paciente com câncer: cognições e emoções a partir do diagnóstico. Rev. Bras. Ter. Cogn., v.4, n.2, p.73-89, 2008.). Exibe-se, assim, tentativas de reconstruir as relações sociais e a vida cotidiana desestruturadas pela doença, e agora delimitadas por momentos antecedentes e sucedentes a ela (LOPEZ; TRAD, 2015).

Não obstante, entende-se que a compreensão desses significados deve levar em consideração o contexto no qual essas mulheres estão inseridas, das práticas individuais e socioculturais utilizadas, bem como da diversidade de possibilidades disponíveis em termos de cuidados em saúde, refletindo não apenas o conjunto de estruturas cognitivas que possam ser consideradas única fonte de significados, mas também o reflexo de tantas outras experiências vividas que são arroladas a esta, dentro de um universo de possibilidades, determinado histórica, cultural e socialmente ( RABELO et al., 1999 RABELO, M.C.M., ALVES, P.C.B., SOUZA, I.M.A.

Experiência de doença e narrativa, Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1999.264 p. ; MÂNGIA; MARUMOTO, 2008 MÂNGIA, E.; MURAMOTO, M. Itinerários terapêuticos e construção de projetos terapêuticos cuidadores. Rev. Ter. Ocup. Univ., v.19, n.3, p.176-182, 2008. ; ROSA; BÚRIO; RADNUZ, 2011 ROSA, L.M.; BÚRIGO, T.; RADÜNZ, V.
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Quantos casos de câncer de mama existem no Brasil?

Câncer de mama feminino: aspectos clínicos e patológicos dos casos cadastrados de 2005 a 2008 num serviço público de oncologia de Sergipe – Female breast cancer: clinical and pathological aspects of cases registered between 2005 and 2008 at a public oncology service in the Brazilian State of Sergipe Leila Luíza Conceição Gonçalves I ; Simone Barbosa Santos I ; Emily Carvalho Marinho I ; Ana Maria de Almeida II ; Alessandro Henrique da Silva Santos III ; Ângela Maria Melo Sá Barros IV ; Ricardo Fakhouri V I Departamento de Enfermagem.

Universidade Federal de Sergipe. Cidade Universitária Prof. José Aloísio de Campos. Av. Marechal Rondon, s.n. Jardim Rosa Elze. São Cristóvão. Aracaju, SE, Brasil. CEP: 49.100-000: E-mail: [email protected] II Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil III Núcleo de Estatística.

Universidade Federal de Sergipe. Aracaju, Sergipe, Brasil IV Clínica Oncohematos Ltda. Aracaju, Sergipe, Brasil V Departamento de Medicina. Universidade Federal de Sergipe. Aracaju, Sergipe, Brasil RESUMO OBJETIVOS: conhecer os aspectos clínicos e patológicos dos casos de câncer de mama feminino cadastrados num serviço público de oncologia de Sergipe.

MÉTODOS: procurou-se fazer uma associação do estadiamento com as características presentes nos tumores. A coleta de dados foi realizada em 165 prontuários de mulheres cadastradas no período de 2005 a 2008 no ambulatório de oncologia do Hospital Cirurgia, localizado em Aracaju-Sergipe, por meio de formulário de coleta de dados, em 2009.

RESULTADOS: identificou-se o carcinoma ductal invasivo como o tipo de neoplasia mamária mais frequente com 80,8% dos casos; 76 (46,1%) neoplasias foram diagnosticadas em estádio avançado (IIB, III e IV) e a mastectomia prevaleceu como tipo de cirurgia utilizado no tratamento independente do estadiamento.

Quanto aos receptores hormonais todos apresentaram associação com o grau do estádio e, ainda, notou-se que a positividade do estrogênio e progesterona é fator de proteção para um pior prognóstico.
CONCLUSÃO: é notável que os casos de câncer de mama estudados apresentam maior agressividade biológica, cursando com pior prognóstico, considerando o estádio clínico.

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Fazem-se necessárias ações de detecção precoce voltadas ao câncer de mama na atenção básica de Sergipe para redução da morbi-mortalidade, melhora da sobrevida e qualidade de vida entre as mulheres acometidas por essa neoplasia. Palavras-chave: Neoplasias da mama, Patologia clínica, Oncologia ABSTRACT OBJECTIVES: to discover the clinical and pathologic aspects of cases of female breast cancer registered at a public oncology service in Sergipe.

METHODS: an attempt was made to associate the stage with the characteristics of the tumors.
Data was gathered from 165 medical records taken between 2005 and 2008 at the oncology outpatients clinic of the Hospital Cirurgia, in the city of Aracaju, Sergipe, using a data collection form in 2009.
RESULTS: ductal invasive carcinoma was identified as the most frequent kind of neoplasia, accounting for 80.8% of cases.

Seventy-six (46.1%) of neoplasias were identified at an advanced stage (IIB, III and IV) and mastectomy was the main kind of surgery used, irrespective of the stage of the cancer. All the hormone receptors were associated with the stage and it was noted that positive estrogen and progesterone levels were associated with a more positive prognosis.

CONCLUSIONS: it is worth noting that the cases of breast cancer studied were those that are more biologically aggressive with a less promising prognosis in terms of clinical stage. Action to ensure early detection of breast cancer needs to be taken in the course of basic care in Sergipe in order to reduce morbidity and mortality and to improve the survival rates and quality of life of women afflicted with this kind of neoplasia.

Key words: Breast neoplasms, Pathology, clinical, Medical oncology Introdução Entre o público feminino uma das doenças mais temidas é o câncer de mama, principalmente, na faixa etária após os 35 anos de idade na qual sua incidência cresce rápida e progressivamente.1 Associado a esse fator está o diagnóstico tardio da doença, ocasionado por uma política ineficaz de controle e rastreamento do câncer; que tem na mamografia, aliada ao exame clínico das mamas e ao auto-exame, seus instrumentos fundamentais.1,2 Para o ano de 2010 foram esperados 49.240 casos novos de câncer de mama no Brasil, com um risco estimado de 49 casos para cada 100 mil mulheres.

No Estado de Sergipe, para o mesmo ano, estimou-se 340 novos casos; desses, 160 foram previstos ocorrerem em Aracaju, capital do Estado.3 A Organização Mundial da Saúde (OMS) adverte que, para se ter controle eficaz do câncer de mama, são necessárias medidas que garantam um diagnóstico da doença nas fases iniciais, ressaltando, assim, a importância das ações de detecção precoce.

De fato essas estratégias de prevenção reduzem, significativamente, a mortalidade por câncer de mama e as repercussões físicas, psíquicas e sociais causadas por esse tipo de neoplasia.3 Os carcinomas invasivos ductais e lobulares são as formas mais comuns de câncer de mama, que se tornam evidentes com os dados de prevalência, os quais apontam que o carcinoma ductal invasivo (CDI) varia de 50-75% e, a do carcinoma lobular invasivo (CLI), de 5-15% de todas as neoplasias invasivas da mama.4 Outros tipos mais raros de câncer de mama invasivos são: carcinoma medular, carcinoma mucinoso, carcinoma papilífero, carcinoma inflamatório.5-7 Apesar dos tumores malignos apresentarem uma grande variedade, eles possuem um comportamento biológico semelhante, quanto ao crescimento, invasão local, destruição dos órgãos vizinhos, disseminação regional e sistêmica.8 A União Internacional Contra o Câncer (UICC) classifica a evolução das neoplasias malignas para definir a melhor terapêutica e a sobrevida dos pacientes.

Sendo assim, a classificação para o estadiamento clínico (TNM) e patológico (pTNM) para os tumores sólidos, como o da mama, segundo a UICC, fundamenta-se na análise do tamanho do nódulo em sua maior dimensão (T), ausência ou presença de metástase linfonodos regionais (N) e ausência ou presença de mestástase a distância (M) apenas para os tumores histologicamente confirmados.9 Para que a avaliação dos aspectos patológicos do câncer de mama seja realizada é necessária a implementação do tratamento cirúrgico.

Durante a realização da cirurgia a retirada do tumor primário é realizada em blocos e, pelo câncer de mama se caracterizar como uma doença sistêmica tornou-se mandatório a dissecção axilar completa homolateral que, possivelmente, também estaria acometida por células neoplásicas.9 Atualmente, a dissecção axilar completa deve ser realizada quando extremamente necessário após avaliação minuciosa do caso, a fim de evitar mutilação e danos funcionais desnecessários.

A avaliação do comprometimento linfático, também pode ser feita por meio da técnica que utiliza o linfonodo sentinela (LS). A aplicação desta técnica, identificando o não comprometimento do primeiro linfonodo por células cancerígenas da rede linfática proximal do tumor primário, está associado a uma melhor preservação do funcionamento do braço, menor morbidade e uma melhor qualidade de sobrevida.10 Contrariamente, quando existe comprometimento do LS, há necessidade da dissecção axilar completa.

Alguns fatores prognósticos para o câncer de mama relacionam-se principalmente a: aspectos anatômicos (tamanho do tumor, comprometimento de linfonodos e subtipos histológicos); características patológicas quantitativas (grau histológico, necrose tumoral e índice mitótico); responsividade endócrina (receptores hormonais de estrogênio e progesterona); fatores moleculares específicos reguladores do crescimento tumoral (oncogenes e genes supressores tumorais); e fatores preditivos de metástases peculiares para os diferentes órgãos.11 Cerca de dois terços das neoplasias de mama expressam a proteína receptora para hormônios, sendo, então, considerados positivos para receptores hormonais (Rh).1 Dessa forma, recomenda-se para pacientes com diagnóstico de câncer de mama a realização da pesquisa desses receptores, sendo os mais comuns os receptores de estrogênio (RhE) e os receptores de progesterona (RhP).9 Outro marcador que também é extensamente estudado e deve ser investigado nos casos de câncer de mama é o C-erbB-2 que revela um prognóstico sombrio, exigindo uma análise cuidadosa na implementação da terapêutica.12 No que diz respeito ao grau histológico, o método de avaliação mais utilizado é o de Nottingham, que corresponde ao sistema de graduação de Scarff, Bloom, Richardson, 13 modificado por Elston e Ellis.

O método classifica o grau histológico em três categorias em três categorias: bem diferenciado (grau I), moderadamente diferenciado (grau II) e pouco diferenciado (grau III).
São utilizados como parâmetros nessa graduação a formação tubular, o pleomorfismo nuclear e o índice mitótico da neoplasia.13 O tamanho e o estádio tumoral são os fatores que mais influenciam na sobrevida das pacientes.14 De uma maneira geral, o bom prognóstico do câncer mamário se dá quando este é detectado precocemente.

Sendo assim, esse estudo teve como objetivos conhecer os aspectos clínicos e patológicos dos casos de câncer mama cadastros no período de 2005 a 2008 num serviço público de oncologia de Sergipe e realizar associação entre estadiamento, tipo de cirurgia realizada, número de linfonodos axilares comprometidos, marcador tumoral C-erbB-2, receptores hormonais (RhE e RhP) e situação do seguimento.

A sua importância, foi confirmada ao realizar o levantamento bibliográfico no Lilacs, Medline, SciELO, Pubmed e Elsevier Sciencedirect não sendo encontrado nenhum trabalho com este perfil em Sergipe e por está de acordo com as prioridades do Sistema Único de Saúde, do Plano Nacional de Assistência Integral à Saúde da Mulher e do Pacto pela vida.

Espera-se que esta pesquisa possa contribuir para o conhecimento de profissionais e gestores de saúde quanto aos aspectos clínicos e patológicos da neoplasia mamária no Estado de Sergipe, comparando-os com dados nacionais e internacionais, favorecendo uma melhor elaboração ou aplicação de medidas de detecção precoce, métodos diagnósticos e tratamento, considerando a realidade local.

Métodos O estudo foi desenvolvido sob a abordagem retrospectiva, transversal e quantitativa. A coleta dos dados foi feita no ambulatório de oncologia clínica da Fundação Beneficente Hospital Cirurgia coordenado pela Clínica Onco Hematos Ltda no período de abril a outubro de 2009, após avaliação e aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe através do parecer CAAE de nº 1533.0.000.

A população foi composta por 165 prontuários de mulheres com câncer de mama, que, realizaram uma biópsia e foram cadastradas na Clínica OncoHematos no período de 2005 a 2008. Para a obtenção das informações foi construído um formulário de coleta de dados, considerando as seguintes informações relativas ao tumor como: estadiamento, tamanho, classificação do tumor, grau de diferenciação, aspectos anatomopatológicos, tratamento cirúrgico, metástase e seguimento.

Estas informações foram coletadas por meio da análise de prontuários, que continham o resultado histopatológico do exame anatomopatológico após cirurgia e imuno-histoquímica, arquivados na instituição acima referida. Ainda para o desenvolvimento da análise, os casos de câncer de mama foram categorizados em dois grupos de estádio: nível baixo e nível alto.

Esta divisão foi baseada nas características do tumor primário, considerando o maior diâmetro do componente invasivo do tumor e da presença de linfonodos positivos relacionados com o risco de recorrência do tumor.5 Sendo assim, os tumores primários menores que dois cm e com linfonodos negativos foram classificados como risco mínimo ou baixo de recorrência e se encontram dentro dos estádios 0, I e IIA, considerados no estudo como nível baixo.

Os tumores primários que apresentaram mais que dois cm e linfonodos positivos foram classificados como nível elevado de recorrência sendo relativos aos estádios IIB, III e IV, apresentando-se no estudo como nível alto. Após categorização do estádio foi possível associá-lo com os demais fatores. Também, em relação ao número de linfonodos positivos, foi estipulada a seguinte classificação: GP (gânglios positivo) baixo, quando menos de 33% do total de linfonodos retirados através da dissecção axilar completa eram positivos e GP (gânglios positivo) alto, quando mais de 33% do total de linfonodos retirados através da dissecção axilar completa eram positivos.

Outro fator que foi verificado em associação com o estadiamento foi o marcador C-erbB-2, considerado positivo quando apresentava superexpressão (escore +++). Os dados foram tabulados com o auxílio do software EPI Info, versão 6.04d. Para análise de associação foi utilizado o teste de qui-quadrado para independência em relação ao estádio e tipo de cirurgia, gânglios comprometidos, presença ou não de receptores de estrogênio e progesterona e a presença ou não do marcador C-erbB-2.

Para avaliar homogeneidade do tipo de cirurgia e da situação atual do paciente nos grupos de estadiamento baixo e alto do câncer foi utilizado o teste qui-quadrado para homogoneidade. Nas tabelas em que as suposições do teste qui-quadrado não foram satisfeitas, foi utilizado o teste Exato de Fisher. Em todas as conclusões foi considerado o nível de significância de 5%.

Resultados Dos 146 prontuários que descreviam o tipo de câncer mamário, prevaleceu o carcinoma ductal invasivo (CDI) com 118 casos. Quanto ao grau de diferenciação dos nódulos, 72 (55,8%), dos 129 casos que possuíam essa informação, apresentavam grau II.

Em relação ao estadiamento, tendo como base o sistema TNM, os estádios com maior frequência foram IIA (34,0%), seguido do IIIA (23,3%), de um total de 150 prontuários que continham essa informação. A partir dos dados coletados, verificou-se a relação entre o estádio clínico do câncer de mama e tipo de cirurgia realizada e a situação atual da paciente (seguimento) e associação entre estádio clínico número de linfonodos axilares comprometidos, marcador tumoral C-erbB-2 e receptores hormonais (RhE e RhP).

O número total de pacientes submetidas à intervenção cirúrgica foi 147 (89%), dessas 106 (64,2%) realizaram mastectomia. Verifica-se que tanto no grupo com estadiamento baixo quanto no grupo de estadiamento alto prevaleceu a mastectomia. Porém, através do testes de homogeneidade, a proporção da mastectomia no grupo de estadiamento alto é bem maior do que no grupo de estadiamento baixo ( p Tabela 1 ).

Também foi observado o seguimento dos casos em estudo, evidenciando que 107 (71,8%) mulheres seguiam sem evidência de tumor, ou seja, não apresentavam metástase locoregional ou sistêmica e nove mulheres (6%) viviam com evidência do tumor, metástase locorregional ou sistêmica.
Verificou-se associação entre a situação atual das mulheres, seguimento, com o estadiamento, pois, 63 (85,1%) das mulheres que tiveram a neoplasia classificada em estádio baixo seguiam sem evidências de tumor – o qual possui risco menor de recorrência – enquanto, 44 (58,7%) das mulheres que tiveram a neoplasia classificada em estádio alto estavam vivas, mas sem evidência de tumor ( p Tabela 1 ).

Ante esses dados, observa-se também que as chances de viver sem evidência de tumor foi de 45,0% maior entre às mulheres que tiveram a neoplasia classificada em estádio baixo quando comparadas com aquelas classificada em estádio alto. Entre as mulheres vivas com evidência de tumor seis (66,7%) apresentaram metástase à distância (óssea e pulmonar), enquanto três (33,3%) apresentaram metástase locorregional.

É importante salientar que sete (77,8%) dessas mulheres tiveram estádio clínico alto ( Tabela 1 ).
Destaca-se a perda de acompanhamento em 33 (22,1%) casos avaliados, principalmente, entre os classificados com estádio avançado do câncer de mama.
Com relação à retirada dos linfonodos, 120 (73%) mulheres foram submetidas à dissecção axilar completa ( Tabela 2 ).

A quantidade do GP baixo prevaleceu em 50 (61,7%) dos casos de câncer de mama classificados como estádio baixo, e o GP alto em 34(87,2%) daqueles considerados estádio alto ( Tabela 2 ). Ao diagnóstico imuno-histoquímico 84 (60,4%) dos casos apresentaram tumores positivos para o receptor hormonal de estrogênio (RhE), 73 (52,5%)para o receptor hormonal de progesterona (RhP) e 24 (18,9%)apresentavam positividade para o marcador C-erbB-2.

Quanto ao marcador e aos receptores hormonais houve associação com o grau de estadiamento.
O C-erbB-2 manifestou-se negativo em 56 (54,4%) dos casos de estádio baixo e positivo em 17 (70,8%) daqueles considerados estádio alto.
Já o receptor hormonal de estrogênio mostrou uma associação positiva, entre os casos estudados, como fator de proteção, visto que 49 (58,3%) dos casos com estádio baixo eram positivos e 35 (63,6%) do estádio alto eram negativos.

Já o receptor hormonal de progesterona apresentou uma associação positiva entre 44 (60,3%) dos casos de estádio baixo e negativa em 41 (62,1%) dos de estádio alto, conforme Tabela 2, No presente estudo 139 (84,24%) prontuários continham informações sobre a análise imuno-histoquímica dos receptores hormonais, um maior quantitativo de positividade apareceu em estádios baixos e negatividade em estádios altos.

Dos 130 prontuários que continham informação sobre o C-erbB-2, apenas 24 (18,9%) apresentavam superexpressão para o marcador.
A positividade para o C-erbB-2 apareceu em 17 (70,8%) dos nódulos em estádios altos, ou seja, avançados.
Verifica-se na Tabela 3 que a proporção de casos positivos e negativos para o C-erbB-2, RhE e RhP para as mulheres vivas sem evidências de tumor são, significativamente, diferentes, ainda que a proporção de negativos tenha sido maior no C-erbB-2 (82,8%) e a dos positivos, maior no RhE (68,3%) e RhP (60,6%).

Para o grupo de mulheres vivas com evidência de tumor, não houve diferença significativa na proporção de casos positivos C-erbB-2 como para o RhE e RhP. Mesmo sendo observadas as diferenças percentuais, verifica-se que o p -valor do teste de comparação de proporção não foi significativo para o C-erbB-2, RhE e RhP, indicando que a proporção de casos positivos nos grupos de mulheres que vivem sem evidência de tumor e proporção de casos positivos no grupo de mulheres vivas com evidência de tumor é a mesma.

Discussão O estudo ratifica o que é descrito na literatura quanto à morfologia predominante do câncer de mama, pois a maioria dos tumores é classificada como CDI, variando de 47 a 90%, 15 enquanto o CLI varia de 5 a 15%.4 Os tumores classificados como estádio alto ocorreram em maior frequência, sendo de pior prognóstico.

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Em estudo, realizado nos Estados Unidos foram analisados mais de 12.000 casos de câncer, observando-se que 7,9% das mulheres tiveram diagnósticos nos estádios IIIC e IV. Esse resultado, também, foi observado neste estudo, já que a frequência de tumores classificados como IIIC e IV foi de 7,34%.15 Ainda quanto ao estadiamento, é importante destacar que 52 (37,34%) mulheres foram diagnosticadas com estádio III, tendo, possivelmente, diminuída a sobrevida em cinco anos, já que o risco de óbito nesse estádio pode ser de 7,18 vezes maior em relação ao estádio I.16 Estudos na África identifica estádios III e IV em 70 a 90% dos casos, valores muito superiores àqueles observados nesse estudo, evidenciando assim, que a descoberta precoce do câncer de mama ainda se encontra deficiente em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento.

Nestes países, quando as mulheres têm acesso ao diagnóstico a neoplasia mamária encontra-se avançada, com poucas escolhas de tratamento adjuvante e piores prognósticos.17 Em relação ao tratamento cirúrgico, a indicação de uma cirurgia mais radical deve ser realizada em estádios avançados por apresentarem maiores dimensões do tumor primário e presença significativa de linfonodos comprometidos.18 Dentre os casos estudados, a determinação do tipo de cirurgia não teve relação com estádio clínico na maioria dos casos, predominando a mastectomia como modalidade cirúrgica aplicada.

É importante destacar que 42 (57,5%) mulheres com estádio baixo foram submetidas a mastectomia, ao invés da técnica cirúrgica de conservação da mama, que é eficaz para os casos de neoplasia mamária nos estádios I e II, principalmente, quando associada à radioterapia.

Essa técnica tem como principal objetivo melhorar a qualidade de vida das mulheres com câncer de mama, em termos de imagem corporal e ajustamento social e psicológico.18 A associação da dissecção axilar completa ao tratamento cirúrgico permite obter maiores informações para definir o estadiamento, o controle local da doença e o planejamento da terapia sistêmica.19 Porém, sua aplicação é discutida, pelo fato de que em muitos casos não existe um comprometimento severo desses linfonodos.

Já a biopsia do LS é um método que está diretamente ligado à menor morbidade, melhor preservação da função do braço e melhor qualidade de vida das pacientes se comparadas àquelas que foram submetidas à dissecção axilar completa.10 Quanto aos marcadores tumorais avaliados pela imuno-histoquímica, os receptores hormonais de estrógeno (RhE) e os de progesterona (RhP) são importantes para avaliação e determinação do tratamento para o câncer de mama.

Após a intervenção cirúrgica esses receptores são investigados de acordo com sua expressão no câncer, com resultados de positividade ou negatividade, servindo de orientadores para indicação da linha terapêutica de melhor eficácia.
A positividade para os dois receptores, geralmente, está relacionada a uma melhor resposta ao tratamento e a um melhor prognóstico, com ou sem o uso de tamoxifeno.9 Também, é indicativo de bom prognóstico no câncer de mama, a identificação de associação relevante entre tumores positivos para os receptores hormonais e tumores menores que dois centímetros.20 Em se tratando do marcador C-erbB-2, os achados deste estudo diferem dos dados encontrados na literatura, que afirmam a sua ocorrência, geralmente, em cerca de 20% de todos os cânceres de mama e em 25% dos CDI.21 Todavia, essa informação merece ser melhor investigada devido à impossibilidade de alguns casos terem sido avaliados, devido à pequena amostra.

Apesar do marcador C-erbB-2 não influenciar no estadiamento e ser um aspecto que revela um pior prognóstico, a sua positividade na maioria dos nódulos com estádio avançado evidencia um percentual elevado e semelhança com os resultados de estudo desenvolvido por Herchenhorn et al.21 que encontraram 48% de casos positivos para o C-erbB-2, em pacientes estádio clínico IIIA e IIIB.

De forma similar os autores citados21 concluíram que a positividade para C-erbB-2 estava, diretamente, relacionada ao número de linfonodos axilares comprometidos, confirmando, novamente, a relação entre a positividade para o marcador C-erbB-2 e um alto grau de estadiamento, já que esse é diretamente proporcional ao maior número de linfonodos comprometidos.

Também vale ressaltar que as mulheres com câncer de mama que apresentam C-erbB-2 positivo, além de exibirem uma correlação significativa com a presença dos linfonodos axilares, tendem a desenvolver metástases, apresentam alto risco de recidiva precoce e menor sobrevida que aquelas com o oncogene negativo.1 Além disso, identificou-se que existe associação da situação atual da paciente, ou seja, do seguimento, com as demais características que abrange o câncer de mama como: a apresentação de mais casos com expressão negativa do marcador C-erbB-2 e de positividades dos receptores hormonais, além, de menos casos de positividades dos linfonodos avaliados.

Entre as mulheres vivas com evidência de tumor, identificou-se que não existe diferença entre o número de positivos e negativos dos marcadores tumorais. A relação do estádio com a situação atual da mulher reforça a importância da detecção precoce do câncer de mama para redução da mortalidade, aumento do tempo de sobrevida e qualidade de vida.

A detecção da neoplasia em estádios avançados pode aumentar o risco de a mulher necessitar de tratamentos mais agressivos, como a mastectomia e tratamento adjuvante estendido, com o uso de várias substância tóxicas, gerando importante morbidade psicológica e redução na qualidade de vida.

Além disso, o tratamento tem maior custo e menor êxito.22,23 O fato de o carcinoma ductal invasivo, sobressair-se entre os tumores avaliados, evidencia uma população acometida em grande percentual por tumores agressivos.6 Pelo sistema TNM entre os casos avaliados o câncer de mama localmente avançado (IIB, IIIA, IIIB e IIIC) respondeu pela maioria das neoplasias, demonstrando o quão tardiamente ocorreram o diagnóstico do nódulo entre as mulheres do estudo, já que responderam por (48%) casos.

Como consequência a maioria das mulheres foram submetidas à mastectomia independente do estadiamento clínico, e a maioria das mulheres vivas sem evidência da neoplasia foram aquelas que tiveram o estádio clinico baixo. Dessa forma, o estudo ratifica a importância das ações de detecção precoce para o câncer de mama nos serviços de atenção básica de Sergipe para a redução da mortalidade, morbidade e, melhora da sobrevida e qualidade de vida entre as mulheres que forem acometidas por essa neoplasia.

É de grande valia a realização de novos trabalhos que estudem as associações entre as características que influenciam sobre o curso clínico, tratamento e prognóstico de pacientes com câncer de mama, que venham a subsidiar a elaboração e implementação de estratégias de controle e assistência a esta neoplasia.

Recebido em 11 de maio de 2011 Versão final apresentada em 28 de dezembro de 2011 Aprovado em 30 de janeiro de 2012 Câncer de mama feminino: aspectos clínicos e patológicos dos casos cadastrados de 2005 a 2008 num serviço público de oncologia de Sergipe Female breast cancer: clinical and pathological aspects of cases registered between 2005 and 2008 at a public oncology service in the Brazilian State of Sergipe
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Quais são as controvérsias sobre a prevenção do câncer de mama no Brasil?

Reconfigurando velhas questões: câncer de mama e a estruturação do SUS – No final da década de 1980, uma reforma sanitária deu origem a um novo sistema de saúde no Brasil. De caráter público e universal – embora convivendo com um subsistema privado, responsável por atender 25% da população – o SUS pautou um novo arranjo na dinâmica de definição de estratégias na área, com maior participação da sociedade, abrindo a possibilidade de lobbies e articulações para a mobilização de agendas de grupos específicos.

No caso do câncer de mama, o cenário moldado pelo novo sistema de saúde e pelo desenvolvimento da medicina baseada em evidência e dos protocolos médicos permitiu a reconfiguração de questões já colocadas há muito tempo, entre as quais se destacam o uso de práticas terapêuticas conservadoras e as proposições sobre o rastreamento para câncer de mama no país.

A combinação da mastectomia a outras técnicas terapêuticas, como a quimioterapia, a hormonioterapia e a radioterapia, permitiu um aprofundamento da crítica ao método halstediano e a aplicação de procedimentos menos agressivos. A preocupação com a qualidade de vida das pacientes ganhou mais atenção das instituições de assistência, com a atuação de profissionais da área psicológica, do serviço social e da enfermagem no cuidado às pacientes mastectomizadas ( Bervian; Girardon-Perlinni, 2006 BERVIAN, P.; GIRARDON-PERLINI, N.

A família (com)vivendo com a mulher/mãe após a mastectomia. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v.52, n.2, p.121-128, 2006.). O rastreamento, por sua vez, configurou um cenário de fortes debates sem a definição de consenso sobre qual estratégia adotar para o controle do câncer de mama e como estabelecer uma política para tal.

Para uns, era necessária a criação de um programa de rastreamento organizado em nível nacional. Outros propunham a manutenção de atividades de rastreamento oportunístico. No que tange à indicação do exame também havia dissenso: para os médicos da saúde pública, a faixa etária dos 50 aos 69 anos era a população a quem o exame deveria ser direcionado.

Alguns especialistas, no entanto, propunham que as mulheres deveriam fazer exames anuais a partir dos 40 anos. Nesse contexto de incertezas, em 2000, o Inca vinculou o câncer de mama ao programa de rastreamento nacional de câncer de colo que vinha coordenando – o Viva Mulher. De início, a proposta era diagnosticar os tumores clinicamente detectáveis por meio do autoexame e do exame clínico das mamas.

A partir de 2002, essa diretriz mudou para o uso da mamografia, com o objetivo de detectar os tumores não detectáveis clinicamente. Embora o Ministério da Saúde tenha adquirido 50 mamógrafos e distribuído para algumas secretarias municipais de saúde com essa finalidade, a iniciativa não gerou um programa de rastreamento consolidado ( Porto; Teixeira, 2013 PORTO, M.; TEIXEIRA, L.; SILVA, R.

Aspetos históricos do controle de câncer de mama no Brasil. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v.59, n.3, p.331-339, 2013.). Em 2003, o Ministério da Saúde, o INCA e a Sociedade Brasileira de Mastologia realizam uma ampla oficina de trabalho, visando alinhar as recomendações referentes ao controle do câncer de mama.

Dela participaram técnicos do Ministério, gestores, pesquisadores e representantes de sociedades científicas e de entidades de mulheres. O documento de consenso resultante recomendou o rastreamento por meio do exame clínico das mamas anual para mulheres a partir de 40 anos e o exame mamográfico bienal para mulheres de 50 a 69 anos.

Para mulheres de risco elevado, a recomendação é a realização do exame clínico das mamas e mamografia anuais, a partir dos 35 anos de idade.
Além disso, enfatizou a necessidade de garantir acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alterações nos exames realizados.
Na esteira da publicação do documento de consenso, o Ministério da Saúde editou novas diretrizes que reforçavam a importância do controle do câncer de mama ( INCA, 2004 INCA – INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER.

Controle do câncer de mama: documento do consenso. Rio de Janeiro, 2004.). Apesar de sua denominação, o documento de consenso não fechou as controvérsias sobre a prevenção do câncer de mama no país. A recomendação de rastreamento anual para mulheres entre 50 e 69 anos não foi aceita por diversas sociedades médicas, que permaneceram postulando que o rastreamento deveria se dar a partir dos 40 anos.

Nesse momento, a maior mobilização de grupos alinhados às propostas dos produtores privados de insumos para a saúde, relativas à ampliação do uso da mamografia, reconfiguram a arena de discussões sobre o controle do câncer de mama e, especificamente, o uso da mamografia.
Se, até então, os debates sobre rastreamento e as possibilidades de utilização da mamografia eram circunscritos a uma parcela do campo médico, em especial ao Inca, no século XXI o tema ganhou maior amplitude, principalmente devido ao surgimento das primeiras associações de pacientes de câncer de mama ( Porto; Teixeira, 2013 PORTO, M.; TEIXEIRA, L.; SILVA, R.

Aspetos históricos do controle de câncer de mama no Brasil. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v.59, n.3, p.331-339, 2013.). A partir de 2006, com a criação da Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde da Mama (Femama), as demandas das diferentes associações de pacientes e das associações de especialistas em relação à ampliação da faixa etária do exame de rastreamento e de maior cobertura do exame se intensificaram, dando um novo perfil ao problema do câncer de mama.
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Qual a relação entre risco e doença no câncer de mama?

Medicina de risco e o gênero do câncer de mama – Nos anos 1970, os primeiros dados estatísticos obtidos pelos registros de câncer de base hospitalar e populacional possibilitaram o aprofundamento da discussão acerca dos fatores de risco associados ao câncer de mama e de estratégias de prevenção primária da doença ( Araújo Neto, 2019 ARAÚJO NETO, L.A.

Prevenção do câncer no Brasil: mudança conceitual e continuidade institucional no século XX.2019. Tese (Doutorado em História das Ciências e da Saúde) – Casa de Oswaldo Cruz, Fiocruz, Rio de Janeiro, 2019.). O fortalecimento da visão do câncer de mama como um problema de saúde do mundo urbano, atingindo principalmente mulheres de classe média acima dos 50 anos, serviu de parâmetro para debates sobre a doença e, sobretudo, as doentes.

Conforme aponta Aronowitz (2015 ARONOWITZ, R. Risky Medicine: our quest to cure fear and uncertainty. Chicago: University of Chicago Press, 2015.), o desenvolvimento da medicina de risco ( risky medicine ), orientada pelo conhecimento epidemiológico, teve como grandes consequências o mapeamento de estilos de vida e substâncias capazes de aumentar as chances de adoecimento e a convergência da experiência do risco com a da doença, principalmente para enfermidades crônico-degenerativas.

No que diz respeito ao estilo de vida da mulher urbana, dois aspectos que constituíam uma imagem do feminino ganharam destaque nesse período: a maternidade e o uso de pílulas anticoncepcionais.
Por um lado, a gravidez e o aleitamento materno foram qualificados como processos que ajudam as mulheres na prevenção do câncer de mama; entretanto, a mulher não deveria ter muitos filhos (multípara), pois representaria fator de risco para câncer do colo do útero ( Amamentar, 1971 AMAMENTAR filho ajuda a evitar o câncer no seio.

Correio da Manhã, Rio de Janeiro, p.3, 3 set.1971., p.3). Por outro lado, o uso das pílulas contraceptivas foi motivo de grande debate nos anos 1970, principalmente a partir de proposta do Congresso Nacional de proibir a venda do fármaco no país. Os posicionamentos sobre o assunto eram heterogêneos.

De modo geral, considerava-se que o uso excessivo das pílulas aumentaria as chances de as mulheres desenvolverem câncer de mama, com o risco variando de acordo com o tempo de consumo do produto. Com base nisso, alguns médicos, como o ginecologista Salles Soares, professor da Faculdade de Medicina da Guanabara, sugeriam “que as pílulas, bem como o cigarro, fossem postas na lista de produtos carcinogênicos pelo INCA” ( Médico, 1970 MÉDICO afirma que pílula é grande perigo como agente cancerígeno.

Correio da Manhã, Rio de Janeiro, p.7, 25 jan.1970., p.7). A discussão sobre os riscos representados pelas pílulas anticoncepcionais prosseguiu durante os anos 1970, tendo como chave principal a proibição do uso. Apesar disso, não houve medidas proibitivas por parte do Ministério da Saúde no período, somente a medicalização da pílula a partir da obrigatoriedade de apresentar a receita para sua obtenção.

No contexto de fortalecimento da visão da maternidade como uma escolha da mulher e da necessidade de controle da natalidade de países em desenvolvimento, os discursos sobre a ampliação do risco de câncer de mama em virtude da utilização das pílulas tiveram eco limitado. No que tange à convergência da experiência entre risco e doença no câncer de mama, as consequências da medicina de risco recaem diretamente nas relações das mulheres com seu próprio corpo, que cada vez mais é visto como doente na medida que se enquadra no maior risco de adoecimento.

Nos últimos anos, ganhou destaque a prática da mastectomia profilática, ou seja, retirada dos seios para prevenir a formação de tumores. Entretanto, práticas desse tipo não são novas, e ganharam espaço nos debates médicos entre os anos 1960 e 1980. Nesse período, um dos fatores de riscos sugeridos pelos estudos epidemiológicos dizia respeito à carga hormonal das mulheres, levando a sugestão de intervenções químicas ou mesmo cirúrgicas, a exemplo da ooforectomia (retirada do ovário), como forma de reduzir as chances de adoecimento.
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Julián Díaz Pinto